Dvojni učinek med etiko in klinično prakso

Zakaj dvojni učinek ostaja etični okvir paliativnega ravnanja, tudi ko ga klinična praksa skoraj ne omenja.

Ker je v razpravi o mojem zapisu Zakaj je dvojni učinek sprejemljiv, urejena pomoč pri končanju življenja pa ne? prišlo do nekaterih nesporazumov, želim dodatno pojasniti, kaj v etiki pomeni »dvojni učinek« in zakaj ga je treba razumeti drugače kot neposreden opis klinične prakse paliativne medicine. Ob tem naj najprej spomnim, da gre za staro etično doktrino, ki se uporablja na zelo različnih področjih – od razprav o samoobrambi in vojni do klinične etike – in nikakor ne le za vprašanja lajšanja trpljenja ob koncu življenja.

V zadnjih dneh je bilo mogoče opaziti, da paliativni zdravniki izraz dvojni učinek zavračajo ali ga uporabljajo zelo previdno. Razlog je razumljiv: v javnosti lahko ta izraz zveni, kot da paliativna medicina zavestno pospešuje smrt ali da bi bila terapija z opioidi povezana z namernim skrajševanjem življenja. To seveda ni res. Sodobna paliativna medicina deluje z izjemno skrbnostjo, s titriranjem odmerkov in z jasnim ciljem – lajšati trpljenje, ne spreminjati čas umiranja. (Več o tem v sestavku: Tanka meja med lajšanjem trpljenja in končanjem življenja)

Prav zato je pomembno poudariti, da dvojni učinek ni klinični protokol, temveč etični okvir, ki pojasnjuje moralno dopustnost dejanj, ki imajo lahko več učinkov hkrati. Ne govori o tem, kako naj zdravnik predpisuje opioide, niti ne opisuje postopkov paliativne sedacije. Danes o tem jasno odločajo sodobne smernice paliativne medicine, ki izrecno zahtevajo sorazmernost, postopnost, natančno dokumentacijo in vključevanje multidisciplinarnega tima. Ko so opioidi pravilno uporabljeni, novejše študije kažejo, da ne skrajšujejo življenja.

Kaj torej pomeni dvojni učinek? Gre za načelo, ki pojasni, zakaj je moralno dopustno lajšati neznosno trpljenje tudi takrat, ko zdravljenje lahko – zgolj kot neželen, neciljan stranski učinek – vpliva na telesne funkcije v zadnjih dneh življenja. Ključni pogoj tega načela je, da zdravnik ne želi tega stranskega učinka in ga ne uporablja kot sredstvo, temveč ravna izključno z namenom lajšanja trpljenja.

Napredek medicine, smernic in farmakologije je tveganja, ki jih opisujejo starejše razprave, zelo zmanjšal. Toda prav to je najboljši dokaz, da se načelo dvojnega učinka v sodobni paliativni medicini še vedno spoštuje: cilj zdravnika je vedno trpljenje olajšati, neželene stranske učinke pa čim bolj zmanjšati.

Etični problem se pojavi samo tam, kjer bi kdo terapevtski okvir morda zlorabil – na primer tako, da bi visoke odmerke dajal z drugačnim namenom. Vendar to ni več dvojni učinek, kot je etično sprejemljiv, temveč nasprotje njegovega etičnega bistva. Dvojni učinek zahteva, da je neželeni učinek resnično neželen, ne da bi bil le formalno tako opredeljen.

Zato se je smiselno izogniti napačnemu razumevanju: ko govorimo o dvojnem učinku, ne govorimo o tem, da naj bi sodobna paliativna medicina skrajševala življenje. Govorimo o etičnem načelu, ki razloži, zakaj je lajšanje trpljenja moralno upravičeno tudi v občutljivih obdobjih tik pred smrtjo, ko je telo ranljivo in ko ni mogoče povsem izključiti fizioloških učinkov, ki jih zdravnik ne želi, a jih ne more popolnoma nadzorovati.

Za ilustracijo etičnega pomena dvojnega učinka je še vedno uporaben opis nekdanjega predsednika Komisije za medicinsko etiko, akademika prof. dr. Jožeta Trontelja, ki je terapijo z dvojnim učinkom opisal kot situacijo, ko je zdravnikov glavni namen lajšanje trpljenja, ob zavedanju, da lahko zdravljenje nenamerno pospeši smrt. Ob tem pa je jasno poudaril, da je zaradi napredka medicine takih primerov danes malo.

Trontelj piše:

»Zdravnik ve, da se približuje smrtni dozi, vendar mu je glavni cilj ublažitev bolečin, tesnobe in duševnega trpljenja. Vedé dopušča možnost, da bo bolnik zaradi velikih odmerkov umrl nekaj prej, kot bi ga usmrtila njegova bolezen. Tako mu obenem z lajšanjem trpljenja omogoči lahko smrt. S svojo terapijo umiranje spremeni tako, da trpljenje v zadnjih urah življenja bolniku ne odvzame njegovega človeškega dostojanstva. To ravnanje je znano pod imenom terapija z dvojnim učinkom.«

In dodaja:

»Toda nekaterim (čeprav izjemno redkim) bolnikom tudi vse znanje in sredstva moderne medicine ne morejo najhujšega trpljenja zmanjšati do znosne mere. A to je veljalo do pred nekaj leti. Danes je tudi tem mogoče pomagati z moderno analgezijo, če drugače ne, s tolikšnimi dozami, da pride do omenjenega dvojnega učinka. Kot rečeno, pa je to redko potrebno.« (Trontelj, Razmišljanja o evtanaziji v Evropi in Sloveniji, 2003)

Ti odlomki dobro pokažejo, da je dvojni učinek etični opis situacije, ne pa napotek, kako naj se paliativna medicina danes izvaja. Sodobni pristopi ciljajo na to, da se postranskim učinkom kar najbolj izognemo, kar ni v nasprotju z dvojnim učinkom, ampak je njegova najboljša uresničitev. Cilj ostaja enak: lajšanje trpljenja s strokovnostjo, sorazmernostjo in spoštovanjem pacientovega dostojanstva.