Zakaj je dvojni učinek sprejemljiv, urejena pomoč pri končanju življenja pa ne?
Razlaga moralnega načela dvojnega učinka in primerjava z urejenim, večstopenjskim postopkom pomoči pri končanju življenja.
Vprašanje, zakaj je delovanje z dvojnim učinkom (double effect) v medicini splošno sprejeto, medtem ko urejen postopek pomoči pri prostovoljnem končanju življenja (PPKŽ) sproža odpor, je pomembno, ker obe praksi posegata v isto območje: to je obdobje tik pred smrtjo, ko se odloča o tem, koliko trpljenja je še dopustnega in kdo sme odločiti o načinu njegovega lajšanja.
Opomba: Ta zapis obravnava etični koncept dvojnega učinka, ne sodobnih kliničnih smernic paliativne medicine. Za razlago razlik med paliativno sedacijo in PPKŽ priporočam zapisa:
– Tanka meja med lajšanjem trpljenja in končanjem življenja
– Dvojni učinek med etiko in klinično prakso.
Kaj je dvojni učinek in zakaj v medicini ne sproža odpora
Pri delovanju z dvojnim učinkom zdravnik predpiše večji odmerek močnih analgetikov, najpogosteje morfija, ki je namenjen lajšanju trpljenja, vendar lahko s tem hkrati predvidljivo skrajša življenje. V paliativni medicini je to standardna praksa. Ključna značilnost te prakse je, da gre za zdravnikovo samostojno, neformalno in osebno odločitev, ki temelji na njegovi klinični presoji. Takšno delovanje ni sistematično dokumentirano, ni podvrženo večstopenjskemu nadzoru, ni predmet posebnega postopka, ne beleži se v statističnih registrih in ni predmet zunanjega preverjanja. Vse poteka v okviru zdravniške avtonomije in v odnosu ena na ena med zdravnikom in pacientom.
Teološko je dvojni učinek sprejemljiv, ker se opira na moralno načelo, ki ga je v 13. stoletju obravnaval Tomaž Akvinski. Po tem načelu je dejanje z dvema učinkoma dopustno, če je prvi učinek dober ali nevtralen, drugi pa slab, vendar ni željen kot cilj. V medicini to pomeni, da je lajšanje trpljenja neposredni, zaželeni učinek, medtem ko je skrajšanje življenja predvidena, a nezaželena posledica. Zdravnik te posledice ne želi, čeprav jo pričakuje. Zato takšno dejanje v katoliški moralni teologiji ni razumljeno kot umor ali evtanazija, temveč kot dopustna posledica dobrega dejanja. Prav iz tega razloga je dvojni učinek sprejemljiv tudi za številne konservativne ali krščansko usmerjene zdravnike.
Toda ravno zaradi tega teološkega in profesionalnega okvira je dvojni učinek obenem popolnoma nedokumentiran, nepreverljiv in nesleden. Ker vse temelji na zdravnikovi subjektivni presoji, v praksi ni zunanje kontrole, ali je bil bolnik sposoben odločanja, ali je res privolil, ali je bila terapija res izčrpana ali ali je zdravnikova moralna ocena morda prehitro prešla iz lajšanja trpljenja v dejansko skrajšanje življenja. Dvojni učinek daje zdravniku popolno avtonomijo in hkrati pacientu zelo omejeno možnost, da določi svoje meje trpljenja ali svoje želje.
Od zdravnikove avtonomije k pacientovi pravici
Zakon o PPKŽ to logiko obrne na glavo. Odločitev ne prepusti zdravnikovi osebni presoji, temveč jo natančno strukturira. Pacient mora biti v polni sposobnosti odločanja od začetka do konca postopka. Odločitev je izrecno njegova. Preveri jo več zdravnikov. Potrdi jo notar. Pregleda jo komisija. Pacient lahko postopek prekine kadarkoli in brez posledic, tudi na samem kraju izvedbe. Celoten proces je dokumentiran in nadzorovan. Uvedeno je poročanje in letna revizija. Vzpostavljen je register vseh primerov. Vse to odstrani nevidnost in zasebnost, ki sta značilni za dvojni učinek.
To je tudi razlog, zakaj številni zdravniki instinktivno bolj zaupajo dvojnemu učinku kot PPKŽ. Pri dvojnem učinku ohranijo popolno avtonomijo nad potekom zadnje faze zdravljenja. Pri PPKŽ pa je ta avtonomija omejena, postopek pa prehaja iz zasebne in neformalne zdravniške presoje v pregledno, večstopenjsko in od zunaj nadzorovano odločanje, v katerem ima pacient glavno besedo.
Če primerjamo obe praksi, postane jasno, da PPKŽ ne uvaja nečesa etično bolj tveganega od tistega, kar se že zdaj vsakodnevno dogaja v paliativni medicini. Ravno nasprotno. Zmanjšuje sivino, zmanjšuje prostor za subjektivnost, omejuje popolno avtonomijo zdravnika in krepi varstvo pacientovih pravic, preglednost postopkov in pravno odgovornost vseh vpletenih.
Dvojni učinek je zgodovinsko sprejet, ker je povezan z dobrim namenom zdravnika, vendar zaradi tega ostaja neviden in neenotno dokumentiran. PPKŽ pa to območje ureja, odpira, nadzira in prenaša odločitev na tistega, ki mu edinemu pripada: na pacienta, ki pri polni zavesti in po premišljenem postopku izrazi svojo voljo.
Empirični vpogled v britansko realno prakso
Eden redkih obsežnih empiričnih vpogledov v to, kako zdravniki dejansko odločajo o koncu življenja pacientov, je velika britanska raziskava iz let 2007–2008 (Seale, Clive. “End-of-life decisions in the UK involving medical practitioners.” Palliative Medicine 23 (2009): 198 - 204.) Vključila je 2.869 zdravnikov, ki so vsak poročali o svojem zadnjem primeru smrti v zadnjem letu. Ta metoda je standardna v mednarodnih raziskavah in omogoča, da se iz reprezentativnega vzorca pridobi zanesljive ocene za celotno državo. Na podlagi podatkov o njihovem delu raziskava ocenjuje, da ti zdravniki v enem letu skupaj oskrbijo približno 72.000 smrti.
Rezultati kažejo, da je odločanje o koncu življenja mnogo pogostejši pojav, kot se običajno misli. Pri kar 39 % vseh smrti je zdravnik sprejel neko obliko odločitve, ki je lahko vplivala na čas smrti. Največji delež predstavljajo situacije, ko zdravnik da zdravila predvsem za lajšanje trpljenja, čeprav ve, da bodo verjetno ali gotovo skrajšala življenje. Takšnih primerov je bilo v raziskavi 17 %. Gre za tipično prakso t. i. dvojnega učinka, ki je v paliativni medicini široko sprejeta in predstavlja rutinski del oskrbe umirajočih.
Podobno pogosti so primeri, ko zdravniki zavestno omejijo ali ukinejo zdravljenje, za katero vedo, da bo skrajšalo življenje (na primer prekinitev agresivne terapije ali opustitev posegov, ki bi bolnika ohranjali pri življenju). Te odločitve so predstavljale 22 % vseh smrti. Tudi ta segment paliativne prakse je popolnoma legalen, a prav tako neformalen in brez zunanjega nadzora.
Britanski podatki tako razkrivajo veliko, pogosto prezrto sivo območje, v katerem zdravnikova presoja že zdaj pomembno vpliva na to, kako in kdaj bolnik umre. Ta del prakse ni vpisan v posebne registre, ni statistično spremljan in ni predmet zunanjega preverjanja, temveč poteka v okviru običajne zdravniške avtonomije.
Zato ureditev, ki procese umiranja ureja pregledno, dokumentirano in z večstopenjskim nadzorom, ne uvaja nečesa povsem novega v medicino. Nasprotno prinaša več transparentnosti, odgovornosti in varstva pacientov na področje, ki danes v veliki meri poteka nevidno in zunaj širše javne razprave.
Terapijo z dvojnim učinkom je predsednik Komisije za medicinsko etiko, Jože Trontelj, opisal v članku Razmišljanja o evtanaziji v Evropi in v Sloveniji kot primer zdravniškega ravnanja, pri katerem je primarni namen lajšanje bolečin, ob zavedanju možnosti, da lahko zdravljenje nenamerno pospeši smrt.
»Nazadnje pa je tu še ena vrsta zdravniškega ravnanja, ki lahko pospeši smrt. To je primer bolnika v hudih bolečinah, ki jih zdravnik lajša z vse večjimi dozami najmočnejših zdravil za bolečine in pomiril. Zdravnik ve, da se približuje smrtni dozi, vendar mu je glavni cilj ublažitev bolečin, tesnobe in duševnega trpljenja. Vedé dopušča možnost, da bo bolnik zaradi velikih odmerkov umrl nekaj prej, kot bi ga usmrtila njegova bolezen. Tako mu obenem z lajšanjem trpljenja omogoči lahko smrt. S svojo terapijo umiranje spremeni tako, da trpljenje v zadnjih urah življenja bolniku ne odvzame njegovega človeškega dostojanstva. To ravnanje je znano pod imenom terapija z dvojnim učinkom.«
»… nekaterim (čeprav izjemno redkim) bolnikom tudi vse znanje in sredstva moderne medicine ne morejo najhujšega trpljenja zmanjšati do znosne mere. A to je veljalo do pred nekaj leti. Danes je tudi tem mogoče pomagati z moderno analgezijo, če drugače ne, s tolikšnimi dozami, da pride do omenjenega dvojnega učinka. Kot rečeno, pa je to redko potrebno.« (Trontelj, Jože. 2003. “Razmišljanja o evtanaziji v Evropi in v Sloveniji.” Obzornik zdravstvene nege 37: 253–258.)